Onvoldoende bewegen en te veel eten als oorzaak van overgewicht

Overgewicht, gedefinieerd als een body mass index (BMI: lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters) tussen de 25 en 30 kg/m², en obesitas, gedefinieerd als een BMI>30 kg/m², kunnen een gevaar betekenen voor de gezondheid. Overgewicht en obesitas zijn sterk gerelateerd aan chronische ziekten in de westerse wereld zoals: type twee diabetes, cardiovasculaire ziekten en sommige vormen van kanker.

Ongeveer 50-60% van de volwassen bevolking van de Verenigde Staten, Canada en sommige Europese landen lijdt aan overgewicht of obesitas. Gezien deze prevalentie mogen obesitas en overgewicht beschouwd worden als de belangrijkste voedingsgerelateerde ziekten van de westerse wereld. Overgewicht en obesitas zijn het resultaat van interacties tussen genetische en omgevingsfactoren. Een verstoring van de energiebalans is de oorzaak van toename in lichaamsgewicht. Doordat er minder energie wordt gebruikt dan ingenomen, onstaat er een positieve energiebalans. Een positieve energiebalans kan het gevolg zijn van teveel ingenomen energie, of te weinig gebruikte energie, of een combinatie van beide.
De vraagstelling is:
Zijn overgewicht en obesitas bij volwassenen in de westerse wereld het gevolg van teveel eten, of van te weinig bewegen, of een combinatie van beide factoren?

Samenvatting
Overgewicht en obesitas zijn ziektebeelden die in de westerse wereld steeds meer voorkomen.  De gevolgen van genoemde ziektebeelden kunnen ernstig zijn. Diabetes Mellitus type twee, gewrichtsklachten, hart- en vaatziekten en sommige vormen van kanker kunnen het gevolg van een positieve energiebalans zijn. Een positieve energiebalans is het gevolg van een grotere energie-inname dan energiegebruik.

Overgewicht en obesitas kunnen verschillende oorzaken hebben. De oorzaak kan voedings- of bewegingsgerelateerd zijn. De probleemstelling is: ”Zijn overgewicht en obesitas bij volwassenen in de westerse wereld het gevolg van teveel eten, of van te weinig bewegen, of een combinatie van beide factoren?”
Overgewicht en obesitas zijn een gevolg van zowel voedingsgerelateerde en bewegingsgerelateerde factoren. De volwassen westerse bevolking is meer gaan eten, wat terug te vinden is in grotere porties voeding. Tevens is de voeding vetrijker en energierijker geworden. Er wordt steeds meer buitenshuis gegeten, waar de voeding vaak vetrijker is. Ook wordt er meer gebruik gemaakt van fastfood. De hoeveelheid voedingsvezel afgenomen, terwijl de hoeveelheid geconsumeerde vloeibare koolhydraten ook toenam. Kortom de westerse mens leeft in een obesogene omgeving.

De westerse bevolking is ook minder gaan bewegen. De werkgerelateerde fysieke activiteit is afgenomen, maar ook de fysieke activiteit in de vrije tijd is afgenomen. Door de toegenomen mechanisatie en automatisering op zowel de arbeidsplaats als de thuissituatie hoeft en doet de westerse mens steeds minder zelf.
De conclusie van deze literatuurstudie is dus:

“Overgewicht en obesitas bij volwassenen in de westerse wereld is het gevolg van een te vette, energiedichte, koolhydraatarme en voedingsvezelarme voeding, waarbij te grote porties genuttigd worden in combinatie met een te inactieve levensstijl.”

Resultaten
Overgewicht en obesitas door te veel eten
Overgewicht en obesitas kan ontstaan door een verkeerde voeding. In deze paragraaf wordt beschreven welke invloed de macronutriënten en enkele micronutriënten op het lichaamsgewicht hebben. Tenslotte wordt het effect van maaltijdfrequentie op de energiebalans beschreven. Eerst wordt de invloed van de macronutriënten op het lichaamsgewicht beschreven, daarna komen de micronutriënten aan bod, calcium en Vitamine A in het bijzonder.

Voedsel bestaat uit macro- en micronutriënten. Eiwitten, vetten en koolhydraten zijn de macronutriënten, vitamines, mineralen en spoorelementen zijn de micronutriënten. Zowel de macro- en micronutriënten zijn onontbeerlijk in een volwaardige voeding en dienen aldus voldoende aanwezig te zijn, om deficiëntieverschijnselen en –ziekten te voorkomen. De macronutriënten leveren energie in tegenstelling tot de micronutriënten, die geen energie leveren. Eiwitten en koolhydraten leveren zeventien kilojoules (vier kilocalorieën) per gram, vet levert ruim twee keer zoveel energie per gram, namelijk 38 kilojoules (negen kilocalorieën). Alcohol is ook een voedingsstof, maar is niet nodig voor een goede gezondheid, alcoholmisbruik leidt zelfs tot een slechte gezondheid. Alcohol levert 29 kilojoules (zeven kilocalorieën) per gram.  Deficiëntieziekten door een mogelijk gebrek van een bepaalde voedingsstof komt in de westerse wereld bijna niet voor.

De gevolgen van een overvloed aan voedsel zijn wel duidelijk zichtbaar. In de periode van 1960  tot 1990 blijkt de energie-inname van de Amerikaanse bevolking gestegen te zijn (18). Mogelijke oorzaak hiervan is de toegenomen consumptie van energiedichte, vette producten (23). In de 1920 was de koolhydraatinname nog 60 energieprocent en de vetinname 30 energieprocent van de totale energie-inname in Amerika. In 1980 was de koolhydraat- en vetinname respectievelijk af- en toegenomen en bedroegen beide 45 energieprocent (29). De toegenomen consumptie van kant- en klaarvoeding is een van de oorzaken van de toename in vetconsumptie en afname in koolhydraatconsumptie, daar kant- en klaarvoeding vetrijk is. Ook het toegenomen bezoek aan fastfoodzaken waar vetrijke snacks een gewild object van consumptie zijn is een van de oorzaken (23,25). Andere oorzaak is de toename van de portiegroottes. Een portie frisdrank woog in 1950 nog 224 gram, in 2002 is een portie frisdrank 560 gram. Een voeding rijk aan vet heeft een te hoge energie-inname tot gevolg, wat weer oorzaak kan zijn voor een toename in vetmassa en lichaamsgewicht en dus mogelijk overgewicht en obesitas tot gevolg heeft. Ratten die gevoed worden met een vetrijke voeding ontwikkelen vaker obesitas dan ratten die gevoede werden met een vetarme voeding, een koolhydraatrijke voeding is negatief gerelateerd met een hoge BMI, waar een vetrijke voeding een positieve relatie laat zien (23). In Japan waar de voeding niet vetrijk is, is de hoeveelheid voedingsvet ook positief gecorreleerd met een hoge BMI (29). Een studie uitgevoerd bij 71 gezonde geeft substantiële aanwijzingen dat de grote verscheidenheid aan zoetigheden, snacks, tussendoortjes en tussengerechten en de lage consumptie van groenten een mogelijk oorzaak van de toename in energie-inname en lichaamsvet en dus de prevalentie van overgewicht is (15).

Aanwijzingen uit een studie bij twintig niet-obesen (waarvan negen post-obesen) suggereren dat ad libitum-inname van hoog-zetmeel-producten een verlaagde energie-inname en lichaamsgewicht tot gevolg heeft. Als daarentegen een hoogvet/hoogsuikerdieet wordt gebruikt stijgt de energie-inname. Het hoogsuikerdieet heeft tevens een verhoogd energiegebruik tot gevolg, mogelijk doordat suiker mede uit fructose bestaat wat een energievragende metabole omweg maakt, voordat het tot glycogeen kan worden opgeslagen. Als men kijkt naar de invloed van snacks op de energie-inname, hebben vetrijke snacks een meer positieve invloed op de energie-inname dan vetarme snacks.

Vetrijke snacks die tevens zoet zijn hebben een nog groter effect op een positieve energie-inname dan snacks die alleen vet zijn en hebben een twee keer grotere energie-inname tot gevolg dan zoute vetrijke snacks (25). Het volharden in het blijven nuttigen van zoete vetrijke snacks kan leiden tot toename in lichaamsgewicht en mogelijk tot obesitas (29), in tegenstelling tot een vetarme voeding die mogelijk gewichtsverlies kan induceren (17). Aangezien koolhydraatrijke voeding een groter verzadigingsgevoel zowel tussen als na de maaltijden geeft, dan vetrijke voeding, zou dat de mogelijke oorzaak van een grotere energie-inname bij een vetrijke voeding kunnen zijn (27). Verzadigingsgevoel is ook afhankelijk van de hoeveelheid voedingsvezels in de voeding. Voedingsvezels zijn de onverteerbare bestanddelen van de voeding. Meer voedingsvezels hebben een groter verzadigingsgevoel tot gevolg  en beperken de spontane energie-inname (28).
Bovenstaande resultaten verschaffen aanwijzingen dat het soort macronutriënt invloed heeft op de energie-inname. Er zijn ook resultaten die aangeven dat de vorm van het macronutriënt invloed heeft op de energie-inname en soms energiegebruik, in het bijzonder wordt in deze context het macronutriënt koolhydraat bedoeld. Eiwit-kollhydraatrijke voeding heeft een thermogeen effect van 14,6% tot gevolg, waar die bij een vetrijke voeding 10,5% is. Een eiwit-koolhydraatrijke voeding heeft dus een groter thermogeen effect tot gevolg dan een vetrijke voeding. Thermogeen effect, is de extra energie die nodig is om voeding te verteren, absorberen en op te slaan in de lichaamsvoorraden (27).

Een voeding met een hoge glycaemische index (GI) heeft een grotere vrijwillige voedselinname tot gevolg dan een voeding met een lage glycaemische index (16). Een voeding met een hoge glycaemische index versus een voeding met een lage glycaemische index heeft tevens een hogere leptinespiegel tot gevolg. Glycaemische index is een maat voor een voedingsmiddel en geeft aan hoe lang het duurt voordat de koolhydraten in het voedingsmiddel zijn omgezet in glucose. Glucose heeft een glycaemische index van één en dient als referentie.

Leptine is een hormoon wat de energie-inname (bij verhoogde energie-inname stijgt het leptinegehalte in het bloed) en energiegebruik reguleert en dus invloed heeft op de energiebalans. Bij een positieve energiebalans blijkt de amplitude van het plasmaleptinegehalte te stijgen (2). Een positief effect op de energiebalans is ook te zien als vloeibare koolhydraten worden geconsumeerd. Als koolhydraten in de vaste vorm worden ingenomen, blijkt dit geen effect op de energiebalans te hebben. De energiebalans blijft positief. Het toegenomen gebruik van vloeibare koolhydraten (frisdranken, vruchtensappen, nectars) heeft dus een positieve invloed op de energiebalans en kan dus een van de mogelijke oorzaken voor obesitas zijn (6).

Het effect van alcohol op het lichaamsgewicht is nog  niet aan de orde geweest, hoewel hier wel effecten van bekend zijn. Alcohol kan niet in het lichaam worden opgeslagen en wordt dus direct verbrand, koolhydraten, vetten en eiwitten kunnen wel in het lichaam worden opgeslagen. In het geval dat er alcohol wordt genuttigd wordt overmatige energie in de gedaante van koolhydraten eerst in de vorm van glycogeen opgeslagen en vervolgens als vet, overtollige energie uit vetten, wordt direct als vet opgeslagen. Mannen die matig alcohol gebruiken blijken een grotere middel-heup-ratio  (MHR) te hebben. Een vergrote MHR is een indicatie voor abdominale vetopslag, overgewicht en obesitas. Als een alcolholhoudende drank voor de lunch wordt verstrekt, blijkt de energie-inname, eetsnelheid en maaltijdduur groter te zijn dan wanneer een iso-energetische drank voor de lunch wordt verstrekt. Totale energie-inname stijgt niet na inname van een alcoholhoudende drank voor de lunch (11,12,13,14).

Als eerder vermeldt zou de invloed van micronutriënten op de energiebalans worden beschreven, waarbij calcium en Vitamine A centraal staan. Calcium heeft een negatieve relatie tot lichaamsgewicht, waar Vitamine A een positieve relatie laat zien tijdens een twee jaar durende prospectieve studie. Lichaamsgewicht, lichaamssamenstelling en nutriënteninname werden geanalyseerd bij vrouwen, die tevens participeerden in een lichaamsbewegingsprogramma. Bij de vrouwen die veel calcium innamen, is het lichaamsgewicht gemiddeld lager (10).

Over de invloed van maaltijdfrequentie en ochtendvasten (niet ontbijten) op energie-inname en energiegebruik zijn onderzoekers het nog niet eens, sommige onderzoekers suggereren dat een lage maaltijdfrequentie geen invloed heeft op het energiegebruik, wel is het energiegebruik vertraagd wanneer men in de ochtend vast (1). Andere onderzoekers opperen dat wanneer de maaltijdfrequentie hoog is, voedingsmiddelen direct worden verbrand. In tegenstelling wanneer de maaltijdfrequentie laag is, nutriënten worden dan opgeslagen (lipogenese) en later weer verbrand (lipolyse) (29).

Bovenstaande resultaten verschaffen voldoende aanwijzingen, dat voeding invloed heeft op het lichaamsgewicht. Een vette, energiedichte en voedingsvezelarme voeding met een hoge glycaemische index waarbij koolhydraten in de vloeibare vorm genuttigd worden, is in het algemeen een risicofactor in het ontwikkelen van overgewicht en obesitas.

Overgewicht en obesitas door te weinig bewegen en sporten
De prevalentie van obesitas en overgewicht is de laatste decennia drastisch gestegen. Het is niet vreemd om te concluderen dat fysiek actief danwel fysiek inactief zijn, invloed heeft op het lichaamsgewicht. Atleten zijn immers dun en obesen zijn vaak inactief (22). Het minder fysiek actief zijn, kan een mogelijke oorzaak van obesitas en overgewicht zijn. Cijfers geven aan dat spontane fysieke activiteit is afgenomen en overgewicht en obesitas is toegenomen. Werkgerelateerde fysieke activiteit in Finland uitgedrukt in kilojoules per dag is met 225 kilojoules per dag afgenomen, het aantal wandelingen is afgenomen. Tevens is het erg aantrekkelijk om een weinig actieve levensstijl te prefereren boven een actieve levensstijl, die wel overgewicht en obesitas als mogelijk gevolg heeft (23).

Bewegen kan mogelijk beschermend werken tegen de toename van lichaamsgewicht en dus de ontwikkeling van obesitas. Een gerandomiseerde prospectieve cohortstudie laat zien dat drie dagen per week 30 minuten op 60-75% van de VO2Max bewegen of vijf dagen per week 30 minuten stevig doorwandelen een preventieve werking kan hebben in de ontwikkeling van obesitas (3). Een ander onderzoek laat zien dat fysieke activiteit totaal geen invloed heeft op het lichaamsgewicht. Dertien obese vrouwen moesten 32 weken 30 minuten vijf dagen sporten. Het sporten bleek totaal geen invloed te hebben op de aërobe capaciteit, lichaamssamenstelling en lichaamsgewicht (8). Bij een onderzoek naar de invloed van weerstandstraining of weerstandstraining in combinatie met duurtraining bij negentien voormalig obese vrouwen bleek uit de resultaten dat met weerstandstraining  de vetvrije massa gemiddeld met 1,9 kilogram toenam. Ook nam het rustmetabolisme toe bij weerstandstraining (20).

Het energiegebruik kan dus mogelijk invloed hebben op de energiebalans. Weinig fysieke activiteit heeft een laag energiegebruik tot gevolg, wat weer mogelijk tot overgewicht leidt (24). Energiegebruik kan echter ook invloed hebben op de macronutrienten-inname.
Bij een gecontroleerde, gerandomiseerde crossoverstudie is de ad libitum voedselkeuze na inspanning op 30 of 60% van de VO2Max bestudeerd. Resultaten verschaften aanwijzingen dat fysiek actief zijn op 60% van de VO2Max een grotere vetinname tot gevolg heeft, de totale energie-inname veranderde echter niet (3).

Dat het leefgebied invloed kan hebben op het op de hoeveelheid fysieke activiteit, is gebleken uit de resultaten over het voorkomen van overgewicht en obesitas bij eenzelfde bevolkingsgroep (Pima-indianen) in twee verschillende leefgebieden. Een stam Pima-indianen heeft hun leefgebied in Mexico, waar traditioneel wordt geleefd, terwijl de andere stam hun leefgebied in Noord-Amerika heeft. Het blijkt dat bij de Noord-Amerikaanse stam overgewicht en obesitas meer voorkomen, terwijl deze stam minder fysiek actief is dan de Mexicaanse stam. Een kanttekening moet hierbij wel geplaatst worden, de Noord-Amerikaanse stam Pima-indianen heeft ook een Noord-Amerikaans voedingspatroon, wat vet en energiedicht is (5).

Fysiek actief zijn kan ook invloed hebben op de hormoonhuishouding in het algemeen en de insulinehuishouding in het bijzonder. Mensen die fysiek actief zijn, hebben een betere insuline-gevoeligheid. Een betere insuline-gevoeligheid zorgt voor een afname van vetvrije massa en mogelijk in het voorkomen van overgewicht en obesitas (21).
Zoals de resultaten in de vorige paragraaf duidelijke aanwijzingen verschaften over de mogelijke relatie tussen voeding en obesitas, is dat in deze paragraaf ook het geval. Weinig fysiek actief zijn, heeft een laag energiegebruik tot gevolg, wat weer mogelijk de oorzaak is voor overgewicht en obesitas.

Discussie
Onderzoeken die de verklaring van het ontstaan van overgewicht en obesitas zoeken in de toename van energie-inname of de afname van energiegebruik zijn vaak dwarsdoorsnede-onderzoeken. Deze onderzoeken meten de energie-inname of het energie-verbruik op een bepaald moment in de tijd en niet gedurende een bepaalde tijd. Door dit gegeven boet het onderzoek veel aan zeggingskracht in.

De prevalentie van obesitas is snel gestegen gedurende de laatste decennia. De redenenen voor deze alarmerende trend, in het bijzonder de relaties tussen levensstijl en gewichtsverandering, zijn belangrijk om te verklaren. Het verklaren van de mogelijke oorzaak van gewichtsvermeerdering is echter complex en gevoelig voor diverse vormen van bias, zoals onderraportage, wat frequent voorkomt. Onderraportage komt voor bij studies waar proefpersonen hun voedselgebruik en dus energie-inname zelf moeten rapporteren. Het fenomeen onderraportage van voedselinname is een gedocumenteerde vorm van bias en is grotendeels te verklaren door de sociale-wenselijkheid-bias bij voedselrapportage. Bepaald soort voedsel (vers fruit, groenten, zoetigheden en vet) worden over- danwel ondergerapporteerd, afhankelijk van de mate van hoe gezond men het soort voedsel vindt.
Genoemde vorm van bias heeft grote invloed op de conclusie en dient dus met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. In een enkele studie worden personen met een BMI groter dan 40 uitgesloten. Het kan belangrijk zijn om juist de invloed van bewegen op het lichaamsgewicht, daar deze groep mogelijk medicatie gebruikt en moeilijkheden met bewegen kan hebben. De interactie tussen medicatie en bewegen kan interessant zijn.
Veel studies die de relatie tussen lichaamsgewicht en levensstijl bestuderen zijn dierstudies. Conclusies uit deze studies dient met kritische ogen bekeken worden, dieren hebben een andere fysiologie en anatomie dan de mens en voedingsstoffen en beweging hebben mogelijk een andere invloed op de stofwisseling, dan bij mensen.

Conclusie oorzaken overgewicht
In de inleiding is de probleemstelling: “Zijn overgewicht en obesitas bij volwassenen in de westerse wereld het gevolg van teveel eten, of van te weinig bewegen, of een combinatie van beide factoren?” gegeven. Geconcludeerd kan worden dat beide kanten van de energiebalans in de loop van de tijd een verandering hebben ondergaan. Zowel de energie-inname als het energiegebruik zijn door de decennia heen verandert, wat drastische gevolgen heeft gehad. De energiebalans is bij veel westerse individuen positief geworden, wat overgewicht en obesitas tot gevolg heeft. In de tijd na de tweede wereldoorlog is de westerse voeding rijker aan vet, armer aan koolhydraten en voedingsvezels en energiedichter geworden. Tevens is de inname van vloeibare koolhydraten (frisdranken en sappen) ook toegenomen.

Al deze veranderingen in westerse voedingspatroon hebben hun invloed op de energie-inname. Een vetrijke voeding heeft een grotere energie-inname tot gevolg, waar koolhydraten in vaste vorm een precieze energetische compensatie waarborgen (6). De inname van koolhydraten in vloeibare vorm heeft een positieve invloed op de energiebalans (6). Voedingsvezels beperken de spontane energie-inname en hebben een negatieve invloed op energiebalans (28). De consumptie van geraffineerde producten is toegenomen en de inname van voedingsvezels is gedaald. Het gebruik van energiedichte producten kan een positieve energiebalans tot gevolg hebben (29). Het gebruik van grotere porties van voeding kan tevens resulteren in overgewicht en obesitas. De porties van voedingsmiddelen zijn door de jaren sterk vergroot (25).

Fysieke activiteit omvat elke vorm van activiteit, inclusief sport, beroepsactiviteiten en dagelijkse activiteiten. De stofwisseling van elke vorm van activiteit wordt bepaald door de hoeveelheid, het type activiteit en de intensiteit (22). Het totale energiegebruik benodigd voor het dagelijks leven blijkt gedaald te zijn door de toename van aantrekkelijke zittende activiteiten, zoals tv-kijken en computerspelletjes spelen (23) en de toegenomen mechanisatie en arbeidssparende huishoudelijke apparatuur (19).

Op basis van de beschikbare resultaten is de volgende conclusie getrokken: “Overgewicht en obesitas bij volwassenen in de westerse wereld is het gevolg van een te vette, energiedichte, koolhydraatarme en voedingsvezelarme voeding, waarbij te grote porties genuttigd worden in combinatie met een te inactieve levensstijl.”

Aanbevelingen
Naar aanleiding van de resultaten zou men kunnen concluderen dat overgewicht en obesitas het gevolg zijn van een te vette, energierijke en voedingsvezelarme voeding, waarbij daarnaast te grote porties worden gebruikt en duidelijk gedaalde fysieke activiteit. Bij de mogelijke oorzaken is echter niet gekeken wat voor mogelijke invloed het genotype op het fenotype heeft, hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat het genotype invloed heeft op het fenotype. Algemeen is er meer onderzoek naar de invloed van genotype op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas is gewenst.
Specifiek kan onderzocht worden wat de interactie is van fysieke inactiviteit en variëteiten in genotype op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Tevens is onderzoek gewenst naar de interactie van een te vette, energierijke, voedingsvezelarme voeding en genotype op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Misschien heeft een verkeerde voeding meer invloed op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas dan fysieke inactiviteit. Bij een ander genotype zou fysieke inactiviteit juist meer invloed op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas kunnen hebben.

Mogelijke opvoedkundige aspecten zouden een rol kunnen spelen in het ontstaan van overgewicht en obesitas. Er zijn bewijzen dat de leefstijl van de moeder invloed heeft op het lichaamsgewicht van de dochter. De invloed van opvoeding op de leefstijl en dus het ontstaan van overgewicht en obesitas is zeker nog interessant om te onderzoeken.

Lees ook:

Loop geen inkomsten mis, schrijf over hobby, werk of studie en verdien extra inkomsten!

Maak je eigen geldmachine in 8 stappen en wordt financieel onafhankelijk

Energiegebruik en metabolisme

Afvallen? Zo doe je dat!

Wat is een crash dieet? Snel veel afvallen?

Overgewicht en obesitas

Wat zijn eiwitten? Bouw en functie van eiwitten?

Bouw en functie van vet in het lichaam

Koolhydraten, hypoglykemie en glycemische index

Bronnen:

1.    Taylor M.A., J.S. Garrow. Compared with nibbling, neither gorging nor a morning fast affect short-term energy balance in obese patientin a chamber calorimeter. International Journal of Obesity 2001;25:519-528
2.    Van Aggel-Leijssen D.P.C., M.A. van Baak, e.a. Regulation of average 24h human plasma leptin level; the influence of exercise and physiological changes in energy balance. International Journal of Obesity 1999;23:151-158
3.    Klausen B., S. Toubro, e.a. Increased intensity of a single exercise bout stimulates subsequent fat intake. International Journal of Obesity 1999;23:1282-1287
4.    Donnely J.E., D.J. Jacobsen, e.a. The effects of intermittent vs continuous exercise on aerobic capacity, body weight and composition, and metabolic fitness in previously sedentary, moderately obese females. International Journal of Obesity 2000;24:566-572
5.    Esparza J., C. Fox , e.a. Daily energy expenditure in Mexican and USA Pima Indians: low physical activity as a possible cause of obesity. International Journal of Obesity 2000;24:55-59
6.    Dimegglio D.P., R.D. Mattes. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. International Journal of Obesity 2000;24:794-800
7.    Van Aggel-Leijssen D.P.C., W.H.M. Saris, e.a. The effects of exercise training on B-adregenic stimulation of fat metabolism in obese men. Interantional Journal of Obesity 2001;25:16-23
8.    Snyder K.A., J.E. Donnely, e.a. The effects of long-term, moderate intensity, intermittent exercise on aerobic capacity, body composition, blood lipids, insulin and glucose in overweight females. International Journal of obesity 1997;21:1180-1189
9.    Raben A., I. Macdonald, A. Astrup. Replacement of dietary fibre by sucrose or starch: Effects on 14d ad libitum energy intake, energy expenditure and body weight in formerly obese and never-obese subjects. International Journal of Obesity 1997;21:846-859
10.    Yi Chin. L., M. Rosseann, e.a. Dairy Calcium is Related to Changes in Body Composition during a Two-Year Exercise Intervention in Young Women. Journal of the American College of  Nutrition 2000;19:754-760
11.    Jéquier E. Alcohol intake and body weight: a paradox. American Journal of Clinical Nutrition 1999;69:173-174
12.    Westerterp-Plantenga M.S., C.R.T. Verwegen. The appetizing effect of an apertif in overweight and normal-weight humans. American Journal of Clinical Nutrition 1999;69:205-212
13.    Tremblay A, E. Wouters, e.a.  Alcohol and a fat diet: a combination favoring overfeeding. American Journal of Clinical Nutrition 1995;62:639-644
14.    Foltin R.W., T.H. Kelly, M.W. Fischman. Ethanol as an energy source in humans: comparison with dextrose-containing. Appetite 1993;20:95-110
15.    McCrory M.A., J.P. Fuss, e.a. Dietary variety within food groups: association with energy intake and body fatness in men and women. American Journal of Clinical Nutrition 1999;69:440-447
16.    Michael S.D.A., J.F. Swain, e.a. Dietary composition and physiological adaptations to energy restriction. American Journal of Clinical Nutrition 2000;71:901-907
17.    Kasim-Karakas S.E., R.U. Almario, W.M. Mueller, J. Peerson.  Changes in plasma lipoproteins during low-fat, high-carbohydrate diets: effects of energy intake. American Journal of Clinical Nutrition 2000;71:1439-1447
18.    Harnack L.J., R.W. Jeffery, K.N. Boutelle. Temporal trends in energy intake in the Unitated States: an egelogic perspective. American Journal of Clinical Nutrition 2000;71:1478-1484
19.    Mayo Clinic. The Public Health Problem of Increasing Prevalence Rates of Obesity and What Should Be Done About It. Mayo Clinic Proceedings 2002;77:109-113
20.    Byrne H.K., J.H. Wilmore. The Effects of a 20-Week Exercise Training Program on Resting Metabolic Rate in Previously Sedentary, Moderately Obese Women. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 2001;11:15-31
21.    Van Baak M.A., L.B. Borghouts. Relationships with Physical Activity. Nutrion Reviews 2000;58:S16-S18
22.    Goran M.I. Energy metabolism and obesity. Obesity 2000;84:347-361
23.    Hill J.O.,  H.R. Wyatt, e.a. Genetic and environmental contributions to obesity. Obesity 2000;84:333-343
24.    Horton T.J., J.O. Hill. Exercise and obesity. Proceedings of the Nutrition Society 1998;57:85-91
25.    Stubbs R.J. Appetite, feeding behaviourand energy balance in human subjects. Proceedings of the Nutrition Society 1998;57:341-356
26.    Fogelholm M., U. Kujala, J. Kaprio, S. Sarna. Predictors of Weight Change in Middle-aged and Old Men. Obesity Research 2000;8:367-373
27.    Westerterp-Platenga M.S., V. Rolland, S.A.J. Wilson, K.R. Westerterp. Satiety related to 24h diet-induced thermogenesis during high protein/carbohydrate vs high fat diets measured  in a respiration chamber. European Journal of Clinical Nutrition 1999;53:495-502
28.    Kromhout D., J.C. Seidell, e.a. Physical activity and dietary fibre determine population body fat levels: the seven countries study. International Journal of Obesity 2001;25:301-306
29.    Westerterp-Plantenga M.S., E.W.H.M. Fredrix, A.B. Steffens. Obesitas. Open University of the Netherlands, 1994